生产厂家

购置日期

仪器所在地

（房号）

设备单价

故障描述及

费用预算

申请人

申请

单位

意见

审核意见：

单位负责人签字：

联系方式

主管部门

审批意见

维修结果

维修费：

维修效果：

经办人签字：

配件及材料费：

合计：

维修单位：                              

维修人签字：                              联系方式：

国资处（招标办）

资产管理科签字